<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><ServiceComplementaire xmlns:dc="http://purl.org/dc/elements/1.1/" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" ID="R1429" type="formulaireNG" xsi:noNamespaceSchemaLocation="../Schemas/3.5/ServiceComplementaire.xsd" spUrl="https://entreprendre.service-public.gouv.fr/vosdroits/R1429"><dc:title>Traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale - Demande d'entente préalable - Médecin</dc:title><dc:creator>Direction de l'information légale et administrative</dc:creator><dc:subject>Social - Santé</dc:subject><dc:description>Traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale - Demande d'entente préalable - Médecin - Formulaire</dc:description><dc:publisher>Direction de l'information légale et administrative</dc:publisher><dc:contributor>Entreprendre Service Public / Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)</dc:contributor><dc:date>modified 2026-01-30</dc:date><dc:type>Formulaire</dc:type><dc:format>text/xml</dc:format><dc:identifier>R1429</dc:identifier><dc:language>Fr</dc:language><dc:coverage>France entière</dc:coverage><dc:rights>https://www.service-public.gouv.fr/a-propos/mentions-legales</dc:rights><SurTitre>Formulaire</SurTitre><Audience>Particuliers</Audience><Audience>Professionnels</Audience><Canal>www.service-public.fr</Canal><FilDAriane><Niveau ID="Professionnels">Accueil professionnels</Niveau><Niveau ID="servicesEnLigne" type="Liste - Service en ligne">Services en ligne et formulaires</Niveau><Niveau ID="R1429" type="formulaireNG">Traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale - Demande d'entente préalable - Médecin</Niveau></FilDAriane><Theme ID="N19811"><Titre>Social - Santé</Titre><Audience>Particuliers</Audience></Theme><NumeroCerfa>10522*01</NumeroCerfa><AutreNumero>S 3155</AutreNumero><Cout><Paragraphe>Service <MiseEnEvidence>gratuit</MiseEnEvidence></Paragraphe></Cout><NbEtapes><Paragraphe><MiseEnEvidence>3 étapes</MiseEnEvidence></Paragraphe></NbEtapes><Langue><Paragraphe>Langue <MiseEnEvidence>française</MiseEnEvidence></Paragraphe></Langue><Public><Paragraphe><MiseEnEvidence>Assuré</MiseEnEvidence></Paragraphe></Public><CommentFaireSelf><Etapes><Liste type="numero"><Item><Paragraphe><MiseEnEvidence>Faire remplir</MiseEnEvidence> le formulaire par le médecin</Paragraphe></Item><Item><Paragraphe><MiseEnEvidence>Signer</MiseEnEvidence> le formulaire</Paragraphe></Item><Item><Paragraphe><MiseEnEvidence>Envoyer</MiseEnEvidence> le formulaire au contrôle dentaire de votre caisse d’Assurance maladie</Paragraphe></Item></Liste><BlocCas affichage="onglet"><Cas><Titre>
Régime général</Titre><TitreRiche><Paragraphe>Régime général</Paragraphe></TitreRiche><OuSAdresser ID="R40" type="Local personnalisé sur SP"><Titre>Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)</Titre><PivotLocal>cpam</PivotLocal><RessourceWeb URL="https://www.ameli.fr/assure/adresses-et-contacts"/><Source ID="R30675">Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)</Source></OuSAdresser></Cas><Cas><Titre>
Régime agricole</Titre><TitreRiche><Paragraphe>Régime agricole</Paragraphe></TitreRiche><OuSAdresser ID="R39" type="Local personnalisé sur SP"><Titre>Mutualité sociale agricole (MSA)</Titre><PivotLocal>msa</PivotLocal><RessourceWeb URL="https://www.msa.fr/lfy/web/msa/contact/coordonnees-msa"/><Source ID="R30660">Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (MSA)</Source></OuSAdresser></Cas></BlocCas></Etapes></CommentFaireSelf><SuiviSelf><Delai><Paragraphe>La réponse de la caisse doit être adressée <MiseEnEvidence>au plus tard le 15e<Exposant/> jour</MiseEnEvidence> suivant la réception du formulaire. L’absence de réponse dans ce délai équivaut à un accord.</Paragraphe></Delai></SuiviSelf><LienWeb URL="https://www.ameli.fr/sites/default/files/formualires/227/s3155.pdf"/><FicheLiee ID="F168" audience="Particuliers" type="Fiche d'information conditionnée"><Titre>Accord préalable de l'Assurance maladie</Titre><Dossier ID="N418">Remboursement des soins par la Sécurité sociale</Dossier></FicheLiee><FicheLiee ID="F33956" audience="Particuliers" type="Fiche d'information conditionnée"><Titre>Remboursement des soins dentaires</Titre><Dossier ID="N418">Remboursement des soins par la Sécurité sociale</Dossier></FicheLiee></ServiceComplementaire>