Désignation d'une personne de confiance en matière de santéDirection de l'information légale et administrativeSocial - SantéDésignation d'une personne de confiance en matière de santé - Modèle de documentDirection de l'information légale et administrativeService Public / Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)modified 2025-09-25Modèle de documenttext/xmlR40462FrFrance entièrehttps://www.service-public.gouv.fr/a-propos/mentions-legalesModèle de documentParticulierswww.service-public.frAccueil particuliersServices en ligne et formulairesDésignation d'une personne de confiance en matière de santéSocial - SantéParticuliers3 étapesLangue françaiseÀ tout momentPersonne majeureCopier-coller le texte suivant dans un éditeur :Je soussigné(e), Prénom Nom, date de naissance, adresseDésigne pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confianceMonsieur / Madame Prénom Nom,Né(e) le date de naissanceRésidant adresseTéléphoneAdresse e-mailLien avec la personne : parent / médecin / procheCette désignation est valable sans limitation de durée jusqu'à ce que j'en décide autrement ou que la personne de confiance n'en dispose autrement. Cette désignation est révisable et révocable à tout moment.J'ai bien noté que Monsieur / Madame Prénom Nom :Pourra, à ma demande, m'accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicauxPourra être consulté(e) par l'équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d'exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l'information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d'urgence ou impossibilité de le (la) joindreNe recevra pas d'informations que je juge confidentielles et que j'aurai indiquées au médecinsera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m'assurer de son accordpourra m'aider à la connaissance et à la compréhension de mes droits si je rencontre des difficultés.Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.Fait à lieu, le dateVotre signatureSignature de la personne désignéeCompléter le texte avec vos informations personnaliséesIntégrer ce document dans Mon espace santé avec les coordonnées de la personne de confiance et donner un exemplaire à votre médecin traitant et à votre personne de confiance.À savoirConservez avec vous un exemplaire de ce document.Qu'est-ce qu'une personne de confiance en matière de santé ?Hospitalisation et soins à domicile